CERFA 12504 : demander la Complémentaire santé solidaire

Le formulaire ne se limite pas au demandeur. Il recueille la composition du foyer et les informations nécessaires à l’étude du droit.

Relisez les consignes relatives au conjoint, partenaire, enfants et personnes à charge avant de totaliser les ressources.

Les justificatifs ne sont pas identiques pour tous. La notice prévoit notamment des pièces particulières en cas de résidence à l’étranger pendant la période de référence ou de début d’activité non salariée.

Le numéro d’allocataire Caf doit être indiqué dans la demande lorsqu’il est disponible.

La fiche Service Public présente le formulaire papier et les règles de la Complémentaire santé solidaire. Votre compte Ameli peut proposer une démarche adaptée à votre situation.

Conservez une copie du formulaire et des pièces transmises, ainsi qu’une preuve de dépôt ou d’envoi.

La C2S est étudiée à partir d’un foyer défini par les règles de la prestation. Ne reprenez pas automatiquement la composition utilisée pour une autre aide ou pour l’impôt. Lisez les rubriques concernant le conjoint, partenaire, enfants et personnes à charge, puis expliquez les situations particulières au lieu de les masquer.

Une erreur de composition modifie les ressources examinées et peut rendre le dossier incohérent. Préparez pour chaque personne son identité, son lien avec le demandeur, sa situation et les informations d’affiliation demandées.

Le formulaire et la fiche officielle précisent la période de référence et les ressources à déclarer. Construisez un tableau par personne et par nature de revenu. Ne mélangez pas les montants mensuels, annuels, bruts ou nets sans suivre les consignes de la demande.

Certaines situations donnent lieu à des vérifications ou justificatifs particuliers, notamment lorsqu’une personne a résidé à l’étranger ou a commencé une activité indépendante. Signalez ces cas et joignez les pièces demandées plutôt que d’appliquer une estimation générale.

• ✓Composition exacte du foyer au sens de la demande.
• ✓Ressources de chaque personne sur la période indiquée.
• ✓Numéro d’allocataire Caf lorsqu’il est demandé et disponible.
• ✓Justificatifs des situations particulières.
• ✓Coordonnées de l’organisme d’assurance maladie.

Le dossier comporte des informations sur l’organisme qui gérera la Complémentaire santé solidaire. Ce choix ne doit pas être rempli au hasard ni confondu avec la caisse qui étudie la demande. Consultez la documentation officielle et les options proposées pour le foyer.

Si des membres disposent déjà d’une couverture complémentaire, vérifiez les démarches à effectuer en cas d’attribution. N’interrompez pas un contrat sur la seule base du dépôt de la demande.

Le compte Ameli peut proposer la demande en ligne, tandis que le CERFA 12504 reste la référence papier. Choisissez un seul parcours cohérent et conservez le récapitulatif. Évitez de déposer simultanément le même dossier en ligne et par courrier sans instruction de la caisse.

Pour le papier, relisez les signatures, pièces et coordonnées. Pour le numérique, vérifiez les fichiers avant validation : une photo illisible ou coupée reste un justificatif incomplet même si le téléversement est accepté.

Conservez la copie du dossier et surveillez les messages de la caisse. Répondez aux demandes de pièces en rappelant la référence de la demande. La décision indique les personnes couvertes et les modalités applicables ; lisez-la avant d’effectuer des changements auprès d’une mutuelle.

Un changement de foyer, de ressources ou de situation doit être signalé selon les règles de l’organisme. Le formulaire initial ne remplace pas le suivi du droit une fois accordé.

Avant l’envoi, demandez-vous si chaque personne inscrite dans le foyer possède une ligne de ressources cohérente, même lorsque le montant est nul ou qu’une situation particulière s’applique. Vérifiez que les justificatifs portent sur la même période et que les noms correspondent aux pièces d’identité.

Relisez aussi le choix de gestion et les coordonnées. Une demande complète mais envoyée à la mauvaise caisse, ou comportant un membre du foyer mal identifié, peut nécessiter des échanges évitables.