01
Pour qui
Foyer demandant la Complémentaire santé solidaire.
n° 12504
Version 12504*13Social & Santé
CERFA 12504 — Demande de complémentaire santé solidaire
Le CERFA 12504*13 permet de demander la complémentaire santé solidaire. Il recueille la composition du foyer, les ressources des personnes concernées, les situations particulières liées au RSA et le choix de l'organisme chargé de gérer la complémentaire.
La notice est intégrée au formulaire et précise les pièces à produire selon la situation. Le numéro d'allocataire Caf doit être renseigné. Le dossier est adressé à la caisse primaire d'assurance maladie compétente ; les justificatifs ne sont pas identiques pour tous les demandeurs.
L’essentiel
En bref
Repères avant de commencer
02
Quand
Pour déclarer la composition et les ressources du foyer avec le CERFA 12504*13.
03
Où transmettre
Caisse primaire d’assurance maladie compétente.
04
À préparer
Composition du foyer, ressources, numéro Caf et justificatifs particuliers indiqués par la notice.
Dossier pratique
Guide : demander la Complémentaire santé solidaire →📋 Documents requis
- ✓En cas de résidence à l'étranger pendant la période de référence, justificatifs de situation fiscale et sociale du pays concerné
- ✓En cas de début d'activité non salariée, justificatif de début d'activité
- ✓Autres justificatifs de ressources ou de situation indiqués par la notice intégrée selon la composition du foyer
🌐 Ressources officielles
❓ Questions fréquentes
À quoi sert le CERFA 12504*13 ?▼
Il permet au foyer de demander la complémentaire santé solidaire et de déclarer les personnes, ressources et situations nécessaires à l'étude du droit.
Faut-il indiquer le numéro d'allocataire Caf ?▼
Oui. La fiche officielle précise que ce numéro doit être renseigné dans la demande.
Où envoyer le dossier ?▼
Le formulaire et les justificatifs adaptés à la situation sont transmis à la caisse primaire d'assurance maladie compétente.