n° 12504
Version 12504*13Social & Santé
Demande de complémentaire santé solidaire
Le CERFA 12504*13 permet de demander la complémentaire santé solidaire. Il recueille la composition du foyer, les ressources des personnes concernées, les situations particulières liées au RSA et le choix de l'organisme chargé de gérer la complémentaire.
La notice est intégrée au formulaire et précise les pièces à produire selon la situation. Le numéro d'allocataire Caf doit être renseigné. Le dossier est adressé à la caisse primaire d'assurance maladie compétente ; les justificatifs ne sont pas identiques pour tous les demandeurs.
📋 Documents requis
- ✓En cas de résidence à l'étranger pendant la période de référence, justificatifs de situation fiscale et sociale du pays concerné
- ✓En cas de début d'activité non salariée, justificatif de début d'activité
- ✓Autres justificatifs de ressources ou de situation indiqués par la notice intégrée selon la composition du foyer
🌐 Ressources officielles
❓ Questions fréquentes
À quoi sert le CERFA 12504*13 ?▼
Il permet au foyer de demander la complémentaire santé solidaire et de déclarer les personnes, ressources et situations nécessaires à l'étude du droit.
Faut-il indiquer le numéro d'allocataire Caf ?▼
Oui. La fiche officielle précise que ce numéro doit être renseigné dans la demande.
Où envoyer le dossier ?▼
Le formulaire et les justificatifs adaptés à la situation sont transmis à la caisse primaire d'assurance maladie compétente.