n° 15763
Version 15763*02Social & Santé
CERFA 15763 — Demande d'ouverture des droits à l'Assurance maladie
Ce formulaire s'adresse à une personne qui ne dispose pas actuellement de droits ouverts à l'Assurance maladie et souhaite demander son affiliation.
Le formulaire complété, imprimé et signé est envoyé à la CPAM ou à la MSA du lieu de résidence. Les pièces à joindre dépendent de la situation et sont indiquées au verso du document.
📋 Documents requis
- ✓Pièces d'identité, de résidence et de situation demandées au verso du formulaire selon votre cas
❓ Questions fréquentes
À quoi sert le CERFA 15763 ?▼
Ce formulaire s'adresse à une personne qui ne dispose pas actuellement de droits ouverts à l'Assurance maladie et souhaite demander son affiliation.
Où télécharger le CERFA 15763 ?▼
Le lien « Télécharger le PDF officiel » de cette page renvoie vers le document servi par le portail officiel des formulaires de l'administration française. Vérifiez toujours la version indiquée sur le document avant de l'utiliser.
Que faut-il vérifier avant d'utiliser le CERFA 15763 ?▼
Le formulaire complété, imprimé et signé est envoyé à la CPAM ou à la MSA du lieu de résidence. Les pièces à joindre dépendent de la situation et sont indiquées au verso du document.