n° 11575Entreprise
Formulaire CERFA n° 11575
Quels sont les actes concernés par l'accord préalable de l'Assurance maladie ?
Les actes concernés par l'accord préalable de l'Assurance maladie sont Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
📋 Documents requis
- ✓Prescription médicale de transport (formulaire cerfa n°11574). Un formulaire spécifique existe pour une permission de sortie pour les moins de 20 ans hospitalisés 14 jours et plus.
- ✓Prescription médicale de transport avec demande d'accord préalable, (formulaire cerfa n°11575) , si nécessaire
- ✓Le transporteur mentionne votre refus sur la facture ou le justificatif
- ✓Justificatifs de paiement, c'est-à-dire selon votre mode de transport, soit une facture du transporteur, soit un état de vos frais (formulaire cerfa n°11162) avec les titres utilisés (justificatifs de transport, péages...)
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❓ Questions fréquentes
Qu'est-ce que le CERFA 11575 ?▼
Quels sont les actes concernés par l'accord préalable de l'Assurance maladie ?
Où télécharger le CERFA 11575 ?▼
Vous pouvez télécharger le CERFA 11575 directement sur cette page via le bouton « Télécharger le PDF officiel ». Le formulaire est disponible sur le site officiel service-public.fr.
Comment remplir le CERFA 11575 ?▼
Le formulaire CERFA 11575 doit être rempli avec attention. Les documents requis incluent : Prescription médicale de transport (formulaire cerfa n°11574). Un formulaire spécifique existe pour une permission de sortie pour les moins de 20 ans hospitalisés 14 jours et plus., Prescription médicale de transport avec demande d'accord préalable, (formulaire cerfa n°11575) , si nécessaire, Le transporteur mentionne votre refus sur la facture ou le justificatif, Justificatifs de paiement, c'est-à-dire selon votre mode de transport, soit une facture du transporteur, soit un état de vos frais (formulaire cerfa n°11162) avec les titres utilisés (justificatifs de transport, péages...).
Informations complémentaires sur le CERFA 11575▼
Les actes concernés par l'accord préalable de l'Assurance maladie sont Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)