n° 11575
Entreprise
Formulaire CERFA n° 11575
Quels sont les actes concernés par l'accord préalable de l'Assurance maladie ?
Les actes concernés par l'accord préalable de l'Assurance maladie sont Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
📋 Documents requis
- ✓Prescription médicale de transport (formulaire cerfa n°11574). Un formulaire spécifique existe pour une permission de sortie pour les moins de 20 ans hospitalisés 14 jours et plus.
- ✓Prescription médicale de transport avec demande d'accord préalable, (formulaire cerfa n°11575) , si nécessaire
- ✓Le transporteur mentionne votre refus sur la facture ou le justificatif
- ✓Justificatifs de paiement, c'est-à-dire selon votre mode de transport, soit une facture du transporteur, soit un état de vos frais (formulaire cerfa n°11162) avec les titres utilisés (justificatifs de transport, péages...)
🌐 Ressources officielles
❓ Questions fréquentes
Qu'est-ce que le CERFA 11575 ?▼
Quels sont les actes concernés par l'accord préalable de l'Assurance maladie ?
Où télécharger le CERFA 11575 ?▼
Le lien « Télécharger le PDF officiel » de cette page renvoie vers le document servi par le portail officiel des formulaires de l'administration française. Vérifiez toujours la version indiquée sur le document avant de l'utiliser.
Comment remplir le CERFA 11575 ?▼
Le formulaire CERFA 11575 doit être rempli avec attention. Les documents requis incluent : Prescription médicale de transport (formulaire cerfa n°11574). Un formulaire spécifique existe pour une permission de sortie pour les moins de 20 ans hospitalisés 14 jours et plus., Prescription médicale de transport avec demande d'accord préalable, (formulaire cerfa n°11575) , si nécessaire, Le transporteur mentionne votre refus sur la facture ou le justificatif, Justificatifs de paiement, c'est-à-dire selon votre mode de transport, soit une facture du transporteur, soit un état de vos frais (formulaire cerfa n°11162) avec les titres utilisés (justificatifs de transport, péages...).
Informations complémentaires sur le CERFA 11575▼
Les actes concernés par l'accord préalable de l'Assurance maladie sont Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)