n° 11574
Version 11574*07Social & Santé
Prescription médicale de transport
Ce formulaire est utilisé par un médecin pour prescrire un transport lorsque l'état de santé du patient le justifie dans les conditions de prise en charge par l'Assurance Maladie.
Le modèle disponible en ligne est fourni pour information. Pour la demande de prise en charge, il faut utiliser le formulaire original établi par le prescripteur.
❓ Questions fréquentes
Qu'est-ce que le CERFA 11574 ?▼
Ce formulaire est utilisé par un médecin pour prescrire un transport lorsque l'état de santé du patient le justifie dans les conditions de prise en charge par l'Assurance Maladie.
Où télécharger le CERFA 11574 ?▼
Le lien « Télécharger le PDF officiel » de cette page renvoie vers le document servi par le portail officiel des formulaires de l'administration française. Vérifiez toujours la version indiquée sur le document avant de l'utiliser.
Comment remplir le CERFA 11574 ?▼
Le formulaire CERFA 11574 doit être rempli avec attention. Consultez les instructions jointes au formulaire pour le remplir correctement.
Informations complémentaires sur le CERFA 11574▼
Le modèle disponible en ligne est fourni pour information. Pour la demande de prise en charge, il faut utiliser le formulaire original établi par le prescripteur.